A próstata é uma glândula localizada na saída da bexiga e ao redor do início da uretra. Ela produz uma parte do líquido do sêmen e possui músculo liso que ajuda a expulsá-lo durante a ejaculação.
Quando saudável, possui o tamanho de uma noz (15-25mL, normal até 30mL). Ela cresce lentamente a partir dos 45 anos.
Próstata de volume normal
Próstata aumentada (hiperplasia) e Exame de toque retal
O aumento benigno da próstata é chamado de hiperplasia (HPB) e pode ou não causar sintomas urinários. É importante deixar claro que a hiperplasia benigna da próstata não leva ao câncer, mas podem estar presentes na glândula ao mesmo tempo. Quando seu crescimento ocorre para dentro da uretra (canal da urina) ou para dentro da bexiga, podem ocorrer sintomas de obstrução urinária (dificuldade e demora para iniciar a micção, jato fraco e entrecortado, gotejamento final, sensação de resíduo de urina na bexiga) ou de irritação da bexiga (aumento diurno e noturno da frequência urinária, desejo urgente de urinar com ou sem escapes de urina).
Os exames iniciais para os pacientes sintomáticos são, além do exame físico (toque retal), exames de PSA, urina e ecografia de rins, bexiga e próstata com avaliação de resíduo urinário após esvaziamento da bexiga.
Quando necessário, o tratamento em pacientes sem indicação formal de cirurgia será inicialmente com medicação para relaxar a musculatura lisa da próstata, associada ou não a outra para diminuir o volume da glândula.
Nos casos em que os sintomas não melhoram com remédios ou há sinais de complicações causadas pelo aumento da próstata (resíduo urinário muito grande ou retenção urinária, sangue na urina, dilatação ou perda de função dos rins, infecções urinárias de repetição, sinais de sofrimento da bexiga e cálculos em seu interior) o tratamento cirúrgico é indicado.
As principais cirurgias para HPB são:
Ecografia de próstata normal
Ecografia de próstata aumentada
Foi o primeiro método a ser utilizado para o tratamento do aumento da próstata.
Após uma raquianestesia ou anestesia geral, uma incisão na parte inferior do abdômen é realizada para acessar a bexiga que, após aberta, permite a retirada digital do adenoma da próstata. Uma sonda é deixada na uretra para que a bexiga seja irrigada com soro fisiológico para evitar formação de coágulos e permanece por 7 a 10 dias. O tempo médio de internamento hospitalar é de 3 a 5 dias.
Retirada do adenoma
Após raquianestesia (na maioria dos casos) um aparelho chamado ressectoscópio é introduzido na uretra, o qual é acoplado a uma videocâmera, que permite a visualização em uma tela de alta definição. A próstata aumentada (adenoma) é ressecada (conhecido popularmente como “raspagem”) com uma alça ligada a um cautério monopolar até que o interior da uretra obstruída fique amplamente aberto.
Após o procedimento uma sonda é instalada para irrigar a bexiga com soro fisiológico para impedir a formação de coágulos.
O tempo médio de internação é de 2-3 dias e a sonda geralmente é retirada no hospital.
Para que o procedimento seja realizado, há necessidade do uso de irrigação contínua pelo aparelho com solução de manitol-sorbitol, glicina ou água destilada. Devido à absorção de uma parte desses líquidos pelos vasos sanguíneos da próstata e risco de complicações hidroeletrolíticas, a cirurgia não deve exceder 60-90 minutos. Portanto, há limitação do tamanho de próstata a ser tratada (até 80g).
Imagem 1 – Introdução do aparelho de RTU de próstata (ressectoscópio)
Imagem 2 – Ressecção (“raspagem”) da próstata
Uma variação da RTUP monopolar tradicional é o uso do plasma, uma energia bipolar que apresenta algumas vantagens: uso de irrigação com soro fisiológico, minimizando o risco de absorção do líquido pelos vasos sanguíneos da próstata, diminuindo o risco dos distúrbios hidroeletrolíticos e permitindo maior tempo de cirurgia (próstatas maiores podem ser tratadas com este método); menor risco de sangramento, pois a energia bipolar do plasma é mais eficiente; menor tempo de internação (1 a 2 dias) e de uso de sonda.
Aparelho de plasma e suas diferentes alças (resseção, vaporização e enucleação)
Plasma – ressecção
Plasma – vaporização
Plasma – enucleação
Nesta outra variação, ao invés de se usar um eletrocautério utiliza-se um LASER de homium. O adenoma é separado da cápsula da próstata e empurrado para dentro da bexiga, na qual é “triturada” em pequenos pedaços com um morcelador, que depois são evacuados.
Este é o método mais moderno para o tratamento da hiperplasia de próstata e tem as seguintes vantagens: possibilidade de cirurgia mesmo em uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, tratamento de qualquer tamanho de próstata, menor sangramento, menor tempo de internamento e de uso de sonda (em média 1 dia), menor risco de absorção do líquido de irrigação (utiliza soro fisiológico).
Enucleação Prostática com Laser (HoLEP)
HoLEP
O câncer de próstata é o tumor maligno mais comum no homem (excluindo o de pele).
Atinge homens principalmente acima de 50 anos e, por isso, seu diagnóstico precoce é essencial, pois neste estágio tem um alto índice de cura.
A triagem deve ser feita anualmente a partir dos 50 anos com PSA (exame de sangue) e toque retal ou aos 45 anos se houver histórico familiar ou em afrodescendentes (maior risco de câncer de próstata).
Nos casos suspeitos é realizada a biópsia de próstata, procedimento feito sob sedação em que um aparelho especial de ecografia é introduzido pelo reto e pequenos pedaços de próstata são retirados com uma agulha para serem analisados no microscópio pelo médico patologista.
Acima: próstata com tumor. Abaixo: bexiga unida à uretra após remoção da próstata e vesículas seminais.
Se o câncer for detectado, exames de estadiamento (definição se o tumor está somente na próstata ou espalhou ao seu redor, órgãos próximos ou à distância) são solicitados, como a tomografia multiparamétrica, ressonância magnética e cintilografia óssea.
Cada caso é individualizado e, quando o tratamento com intuito curativo é indicado pelo médico urologista, as 2 principais opções são a cirurgia (prostatectomia radical) ou radioterapia com ou sem bloqueio hormonal.
Prostatectomia Radical
A prostatectomia radical pode ser realizada tanto por cirurgia aberta como laparoscópica (“cirurgia dos furinhos” por vídeo). Na cirurgia aberta, um corte do umbigo ao pube é feito e a próstata e vesículas seminais são separadas da bexiga e uretra, as quais são unidas por pontos de sutura.
Outros tecidos podem ser retirados se necessário. Depois, uma sonda é colocada para ajudar a uretra e a bexiga cicatrizarem, permanecendo por 7 a 14 dias.
Na cirurgia laparoscópica, pequenos tubos são inseridos na parede abdominal e, por eles, o cirurgião introduz uma câmera de alta qualidade e instrumentos com os quais a prostatectomia será feita. O procedimento pode ainda ser assistido por robô.
Todos os procedimentos parecem ter efetividade semelhante nos tumores localizados ou localmente avançados. O que difere são os cortes menores nos procedimentos laparoscópicos, com menor risco de hérnias, além de recuperação mais rápida, com internamento mais breve, menor sangramento e, conforme a cirurgia robótica avança em qualidade, menores taxas de incontinência urinária e impotência sexual.
Console plataforma Da Vinci. Por ele o médico opera o robô.
Prostatectomia radical realizada por robótica.
