Os cálculos (pedras) de rim e ureter são muito comuns. Estima-se que aproximadamente 10% da população será acometida por esta patologia ao menos 1 vez durante a vida e 50% destes indivíduos terão um novo cálculo em 10 anos.
São mais comuns em homens que em mulheres; a baixa ingesta líquida e o excesso de consumo de sal e proteína animal aumentam o risco de desenvolver as pedras em pessoas com propensão a formar cristais urinários.
A urina é formada nos rins, desce pelos ureteres até a bexiga e é eliminada pela uretra.
Muitos não sabem que são portadores de cálculos renais, entretanto, ao atingirem o ureter, experimentarão a cólica renal, uma forte dor lombar que pode irradiar para o flanco (lateral do abdômen), virilha e testículos no homem, eventualmente acompanhada de náuseas, vômitos, sangue na urina, dor/urgência ao urinar e febre.
Quando o cálculo renal tenta descer pelo ureter, acontece a cólica renal. Esta forte dor pode ocorrer na região lombar, parte lateral ou inferior do abdômen e até mesmo na virilha.
O diagnóstico, além da história clínica e exame físico, é feito com exames de imagem, como ecografia, raio X e tomografia computadorizada.
O tratamento dependerá dos sintomas, características do cálculo (localização, tamanho, dureza) e preferência do paciente, decisões estas que serão tomadas em conjunto com seu médico Urologista. Varia desde o tratamento conservador (monitoramento de cálculos assintomáticos dentro do rim ou aguardar ser eliminado do ureter) ou através de procedimentos minimamente invasivos. Os 3 mais comuns são litotripsia extracorpórea (LECO), ureteroscopia rígida e flexível (URS) e nefrolitotomia percutânea (NLPC).
Prótese que conecta o sistema coletor do rim à bexiga, passando por todo o ureter. Funciona como um dreno e é utilizado quando não se pode retirar a pedra (infecção, impossibilidade de chegar ao cálculo) ou para ajudar na cicatrização do ureter após a cirurgia.
Vídeo Colocação de Duplo J
A LECO é realizada com uma máquina que pode quebrar a pedra através de ondas focadas de choque que são transmitidas da pele aos rins ou ureteres. O cálculo absorve as ondas de choque e quebra em pedaços menores, que passam com a urina.
Este procedimento é realizado ambulatorialmente (não requer internamento) e dura aproximadamente 40 minutos.
O cálculo é localizado por raio X ou ecografia.
O cálculo é localizado por raio X ou ecografia.
Vídeo Leco
Este procedimento minimamente invasivo é realizado habitualmente sob anestesia geral através de uma microcâmera (ureteroscópio), a qual é inserida na uretra, seguindo então pela bexiga e entrando no ureter (canal que liga o rim à bexiga) ou rim, dependendo da localização do cálculo.
A pedra então é fragmentada com um LASER e os pedaços retirados com uma cesta (basket).
Dependendo da localização do cálculo e anatomia do paciente, pode-se utilizar um ureteroscópio rígido (principalmente nas porções média e inferior do ureter) ou flexível (ureter proximal e dentro do rim).
A pedra é fragmentada com LASER e os pedaços são retirados com um basket (cesta chamada Dormia).
Na maioria das vezes, após a retirada da pedra, um cateter chamado duplo J é instalado (pequena prótese que vai do rim até a bexiga), com a finalidade de manter o rim drenado, evitando dor devido ao edema causado pelo cálculo impactado no ureter, coágulos, fragmentos residuais e para diminuir o risco de estenose (estreitamento) cicatricial do ureter.
O cateter é retirado sob sedação, sem necessidade de internamento, entre 1 a 3 semanas.
Ureteroscópio flexível
Fragmentação de cálculo renal com LASER em ureteroscopia flexível
Vídeo Ureteroscopia
Para os cálculos maiores ou quando algum fator impede a abordagem por LECO ou URS (múltiplas pedras, impossibilidade técnica ou dureza do cálculo) a abordagem preferencial é através da nefrolitotomia percutânea.
Sob anestesia geral, um cateter é passado através da uretra até dentro do rim, para que se possa injetar contraste dentro dele e visualizar sua porção interna (cálices e pelve renal) e posição em que o cálculo está localizado. O rim é, então, puncionado através da pele na região lombar, um fio guia é passado por dentro da agulha e o trajeto da pele ao rim é progressivamente dilatado até que um tubo plástico (Amplatz) de aproximadamente 1cm de diâmetro permita que haja uma comunicação externa ao sistema coletor renal como um túnel, pelo qual uma câmera chamada nefroscópio é introduzida. Ao se localizar o cálculo, um aparelho ultrassônico ou um LASER é utilizado para quebrar a pedra em pedaços menores, permitindo que sejam retirados com pinças especiais.
Após punção do rim com uma agulha, o trajeto da pele ao rim é dilatado e é introduzida uma câmera chamada nefroscópio.
Após o término do procedimento, um cateter duplo J é instalado, o qual é retirado sob sedação 2 a 4 semanas após.
Eventualmente, uma sonda é deixada durante o internamento através da incisão da cirurgia caso haja necessidade de uma melhor drenagem no pós-operatório.
Após fragmentação, as pedras são retiradas pelo tubo (Amplatz) colocado após a dilatação.
Cálculo renal coraliforme.
Acesso do cálculo por NLPC.
NLPC-fragmentação de cálculo com litotridor ultrassônico
NLPC-retirada de fragmentos de cálculo
Vídeo NLPC
Nos casos em que o Urologista se depara com cálculos renais complexos associados ou não a pedra no ureter, pode-se lançar mão de uma técnica conhecida como ECIRS.
Este procedimento é realizado por equipe com treinamento avançado em cirurgia endourológica, pois há uma combinação de acessos, o retrógrado (ureterorrenoscopia flexível) por via uretral e o anterógrado (nefrolitotomia percutânea) por um pequeno corte na região lombar. Desta maneira, pode-se acessar tanto o ureter quanto o rim, retirando cálculos de qualquer tamanho e em qualquer localização. Desta maneira, há uma maior taxa de stone free ou seja, paciente livre de cálculos em uma única cirurgia.
Além de todo o aparato endoscópico, são necessários 2 torres de videocirurgia e arco em C (raios X em tempo real).
Um Urologista acessa o ureter e o rim através da uretra com o ureterorrenoscópio flexível, enquanto o outro acessa o rim através da região lombar por um corte de 1cm na pele com o nefroscópio.
Visão do nefroscópio, com cálculos renais à esquerda e o encontro com o ureterorrenoscópio à direita.
